Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Zakład udostępnia dokumentację medyczną:

• pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta,
• zakładom opieki zdrowotnej, jednostkom organizacyjnym tych zakładów i osobom wykonującym zawód medyczny poza zakładami opieki zdrowotnej, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
• właściwym do spraw zdrowia organom państwowym oraz organom samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do wykonywania kontroli i nadzoru,
• Ministrowi Zdrowia, sądom i prokuratorom oraz sądom i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem,
• uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
• organom rentowym, zakładom ubezpieczeniowym oraz zespołom do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
• rejestrom usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów(art.18, ust3, pkt.1-7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U.91.91.408 z późn. zm.).

Dokumentacja medyczna może być udostępniona także:

• szkole wyższej lub
• jednostce badawczo-rozwojowej,

do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy (art.18, ust.4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej - Dz.U.91.91.408 z późn. zm.)

Udostępnianie na wniosek pacjenta reguluje § 53.1. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U.01.88.966).

Gdy udostępnienie następuje na wniosek pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upoważnionej, a w razie śmierci pacjenta - osoby przez niego upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, to:

• dokumentacja indywidualna wewnętrzna udostępniana jest na miejscu w zakładzie, za pośrednictwem lekarza prowadzącego.
• dokumentacja zbiorcza udostępniana jest jedynie w zakresie wpisów dotyczących pacjenta, za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta, a w razie śmierci pacjenta - osoba upoważniona przez pacjenta do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, może wystąpić do zakładu opieki zdrowotnej o sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji dotyczącej pacjenta. Sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii następuje na koszt wnioskodawcy, za pokwitowaniem.

Udostępnienie dokumentacji wewnętrznej pacjenta na zewnątrz zakładu opieki zdrowotnej organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów reguluje § 54.1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U.01.88.966).

Gdy udostępnienie następuje na wniosek organu lub podmiotu uprawnionego to:

• odbywa się na podstawie decyzji kierownika zakładu chyba, że dokumentacja jest niezbędna do zapewnienia dalszego leczenia a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę na zdrowiu - w takim przypadku
• decyzję o udostępnieniu dokumentacji na zewnątrz innym zakładom lub lekarzowi może podjąć ordynator oddziału, lekarz prowadzący lub inny lekarz sprawujący opiekę nad pacjentem.

Rozporządzenie wymienia następujące zasady udostępniania dokumentacji wewnętrznej pacjenta na zewnątrz zakładu:

• udostępnienie następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych,
• udostępnienie następuje w formie kopii, wyciągów bądź odpisów, chyba że uprawniony organ żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji - wtedy w razie wydania oryginałów dokumentacji należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji, chyba że zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę,
• jeżeli udostępnia się oryginał dokumentacji, udostępnienie następuje za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu,
• koszty udostępnienia dokumentacji organom lub podmiotom ponoszą te organy lub podmioty.